Nefrolitotrissia percutanea per la rimozione dei calcoli renali
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Competenze
Nefrolitotrissia percutanea: indicazioni alla procedura chirurgica
Quando è necessario sottoporsi all’intervento per rimuovere i calcoli renali?
La procedura è indicata per la rimozione dei calcoli renali.
Le principali indicazioni alla rimozione dei calcoli renali sono:
- calcoli in incremento volumetrico o numerico
- calcoli in pazienti ad alto rischio di sviluppare calcoli
- ostruzione della via urinaria
- infezione
- sintomi (es. dolore o sanguinamento nelle urine)
- preferenza del paziente, incluse situazioni socio/professionali es. viaggi o tipo di professione
- malattie concomitanti.
Come si svolge la nefrolitotrissia percutanea (PCNL)
Tecnica chirurgica per la rimozione dei calcoli renali attraverso il tramite cutaneo
La procedura consiste nella rimozione dei calcoli renali attraverso un piccolo tramite cutaneo.
L’operatore pratica una incisione di pochi mm al fianco e inserisce una cannula che, attraversando la parete addominale, raggiunge le cavità renali dove sono situati i calcoli.
Attraverso la cannula viene inserito uno strumento endoscopico che permette di vedere attraverso una telecamera, raggiungere i calcoli e frammentarli con l’utilizzo del laser o di onde d’urto.
I frammenti vengono quindi asportati mediante aspirazione o l’utilizzo di cestelli.
Utilizzo dell’endoscopia retrograda e posizionamento dello stent ureterale
Un secondo operatore può assistere la procedura utilizzando un sottile endoscopio che, inserito nell’uretra, percorre per via retrograda le vie urinarie fino al rene.
L’intervento si conclude con l’introduzione di un piccolo tubicino (chiamato stent ureterale) all’interno dell’uretere, con lo scopo di favorire il passaggio delle urine e la fuoriuscita dei frammenti, prevenendo la comparsa di coliche e infezioni i giorni successivi.
Lo stent è un dispositivo temporaneo e dovrà essere rimosso successivamente.
In casi particolari viene inserito anche un tubicino nel rene (nefrostomia) attraverso il tramite cutaneo creato per la rimozione dei calcoli.
Anche questo è temporaneo e verrà rimosso successivamente.
Al termine della procedura viene inserito un catetere vescicale.
Radiazioni e mezzo di contrasto durante la nefrolitotrissia percutanea
N.B. Durante la procedura verranno utilizzate radiazioni ionizzanti (controindicazione per le donne in possibile stato di gravidanza).
Inoltre viene utilizzato mezzo di contrasto iodato all’interno delle vie urinarie, si raccomanda quindi di segnalare al medico eventuali precedenti reazioni allergiche al mezzo di contrasto.
Terapie alternative alla nefrolitotrissia percutanea per i calcoli renali
Altri trattamenti disponibili per la calcolosi renale
- erapia medica “litolitica”, in grado di dissolvere i calcoli, indicata solo in caso di calcoli a determinata composizione (es. acido urico)
- litotrissia extracorporea con onde d’urto (ESWL)
- litotrissia endoscopica retrograda intrarenale (RIRS)
- asportazione dei calcoli per via chirurgica mini invasiva laparoscopica/robotica o chirurgica tradizionale “open”.
Scelta della tecnica più adatta per la rimozione dei calcoli renali
La scelta della terapia/procedura più adatta viene fatta, per ogni singolo paziente, considerando multipli fattori:
minore invasività, maggiori probabilità di rimuovere tutti i calcoli in un solo intervento, minori probabilità di complicanze e, se possibile, preferenza del paziente.
E’ importante ricordare che alcuni casi possono presentare complessità tale da non poter essere risolti in un unico intervento.
Conseguenze del mancato trattamento della calcolosi renale e ureterale
Se il/la paziente rifiuta di sottoporsi al trattamento della calcolosi renale e ureterale può sviluppare o peggiorare nel tempo sintomi come ad esempio: dolore, sanguinamento, infezioni, insufficienza renale.
Con il passare del tempo i calcoli potrebbero aumentare di numero e di volume rendendo eventuali successive procedure più complesse e a maggior rischio di complicanze.
Procedure accessorie durante la nefrolitotrissia percutanea
Possibili variazioni della tecnica chirurgica durante l’intervento
- i calcoli possono localizzarsi in una posizione differente a quella in cui erano al momento della diagnosi, questo perchè si sono spostati spontaneamente o in conseguenza delle manovre endoscopiche.
In alcune posizioni, in presenza di anomalie anatomiche delle vie urinarie, o per limiti dello strumentario endoscopico, i calcoli potrebbero rivelarsi non raggiungibili utilizzando la tecnica prevista;
- i calcoli possono modificare il loro numero e la loro dimensione rispetto a quanto riscontrato alla diagnosi, aumentando la complessità dell’intervento, i tempi necessari alla loro rimozione, il numero o la tipologia di procedure necessari;
- i calcoli possono causare o essere conseguenti a stati di infezione delle vie urinarie che, in casi particolarmente gravi, richiedono l’interruzione dell’intervento al fine di limitare il rischio di sepsi (diffusione dell’infezione attraverso il sistema circolatorio);
- nonostante l’utilizzo di strumenti endoscopici miniaturizzati le vie urinarie possono essere fisiologicamente troppo strette o presentare restringimenti patologici (stenosi) in seguito alla presenza dei calcoli o come conseguenza di infezioni, traumi o precedenti interventi.
Inoltre, cavità renali possono presentare anomalie anatomiche tali da non permettere di raggiungere i calcoli anche utilizzando strumenti dotati di estremità flessibile.
In questi casi non è prudente fare forzature per evitare danni irreversibili.
Procedure aggiuntive associate alla nefrolitotrissia percutanea
Dilatazione del meato uretrale e uretrotomia
Può succedere che il meato uretrale esterno o il canale uretrale presentino stenosi (restringimenti) o semplicemente un calibro insufficiente a consentire l’introduzione degli strumenti endoscopici necessari alla procedura.
In questi casi è necessario procedere, contestualmente all’intervento, a una dilatazione del meato/uretra o a una uretrotomia (sezione endoscopica del tratto stenotico con lama a freddo o sorgente laser).
Se ciò avviene potrebbe essere richiesto al paziente di mantenere il catetere vescicale più a lungo di quanto previsto.
L’esito successivo di queste manovre potrebbe essere un ulteriore restringimento del canale uretrale, con possibile necessità di re-intervento.
Litotrissia vescicale durante la procedura endoscopica
Durante l’esame endoscopico può succedere di riscontrare la presenza di calcoli vescicali, eventualmente espressione della migrazione dei noti calcoli ureterali o renali in vescica.
In questi casi si procede all’asportazione dei calcoli, se necessario preceduta dalla frammentazione laser, attraverso gli strumenti endoscopici.
La litotrissia vescicale non presenta particolari rischi (fatta eccezione quello di una perforazione vescicale) e non modifica il decorso post operatorio della procedura endoscopica programmata.
Resezione endoscopica vescicale
Durante l’esame endoscopico può succedere di riscontrare incidentalmente la presenza di neoformazioni vescicali, ispessimenti di parete o aree sospette sfuggite alla diagnostica per immagini effettuata prima dell’intervento.
In questi casi si procede, se possibile, all’asportazione delle lesioni oppure a loro biopsia.
Raramente può essere indicato sospendere la procedura endoscopica programmata in attesa della diagnosi istologica.
La resezione endoscopica vescicale presenta il rischio di perforazione vescicale e sanguinamento e può modificare il decorso post operatorio della procedura endoscopica programmata.
Incisione laser e dilatazione ureterale
In caso di stenosi (restringimenti) dell’uretere può essere indicato incidere la parete ureterale con il laser oppure utilizzare un palloncino per dilatare il lume.
Puntura evacuativa di cisti renali
Se la presenza di una o più cisti renali interferisse nell’esecuzione dell’intervento potrebbe essere necessario effettuare una puntura evacuativa delle cisti, con l’unico scopo di permettere/agevolare la procedura (le cisti potrebbero riformarsi in futuro).
Biopsia e ablazione laser di lesioni ureterali o renali
In caso si riscontri una lesione sospetta in sede ureterale o calico-pielica può essere necessario prelevare un campione per l’esame istologico e/o procedere all’ablazione della lesione utilizzando l’energia laser.
Quando viene effettuata una biopsia può succedere che l’esiguità del campione non consenta al patologo di formulare una diagnosi.