Fotovaporizzazione ed enucleazione endoscopica laser dell’adenoma prostatico
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Competenze
Laser adenoma prostatico: indicazioni alla procedura chirurgica
Quando è necessario sottoporsi alla fotovaporizzazione o enucleazione laser della prostata?
La procedura è indicata in caso di ostruzione del basso apparato urinario, determinata dall’aumento di dimensioni dell’adenoma prostatico (ipertrofia prostatica), quando presenti una o più delle seguenti condizioni:
- disturbi minzionali della fase di riempimento: elevata frequenza minzionale, urgenza minzionale, ripetute minzioni notturne
- disturbi minzionali della fase di svuotamento: esitazione pre-minzionale, difficoltà a emettere le urine, mitto debole, prolungato, sfarfallante, intermittente o sgocciolante, minzione urente, necessità di utilizzare spinte addominali per urinare
- disturbi post minzionali: sgocciolamento, sensazione di incompleto svuotamento vescicale
- ritenzione urinaria acuta e cronica (incapacità di emettere in tutto o in parte l’urina contenuta in vescica)
- inefficacia o intolleranza della terapia medica
- inefficacia di precedenti procedure chirurgiche
- infezioni recidivanti delle vie urinarie
- urosepsi (infezione sistemica a partenza dalle vie urinarie)
- ostruzione delle alte vie escretrici
- insufficienza renale
- calcolosi vescicale
- diverticoli vescicali sintomatici
- sanguinamento recidivante nelle urine, non imputabile ad altra causa
Come si svolge la procedura laser per l’adenoma prostatico
Fotovaporizzazione laser della prostata: tecnica chirurgica ed eliminazione del tessuto prostatico
Lo scopo della procedura è la rimozione dell’adenoma prostatico, ovvero di quel tessuto che all’interno della prostata ostruisce il transito dell’urina durante la minzione.
L’operatore introduce nell’uretra uno strumento endoscopico che permette di vedere attraverso una telecamera e percorrere la via urinaria per via retrograda fino a raggiungere la prostata.
Mediante l’utilizzo di un generatore e di una fibra dedicata, il fascio di luce laser viene diretto sul tessuto prostatico che viene vaporizzato.
L’acqua contenuta nelle cellule (circa il 90% delle cellule è costituito da acqua) passa dallo stato liquido allo stato gassoso: il tessuto prostatico si dissolve così generando vapore.
Data la sua particolare lunghezza d’onda, il laser viene selettivamente assorbito dall’emoglobina contenuta nel sangue determinando una contestuale coagulazione del tessuto e limitando al minimo le perdite ematiche.
L’adenoma prostatico viene in questo modo asportato senza necessità di rimuovere fisicamente il tessuto che fuoriesce sotto forma di vapore.
Enucleazione laser dell’adenoma prostatico di grandi dimensioni
Nel caso di adenomi prostatici molto voluminosi la tecnica prevede l’utilizzo del laser per enucleare l’adenoma che, una volta separato dalla capsula prostatica, viene spinto nella vescica.
In questo caso l’utilizzo di un apposito strumento permetterà all’operatore di frammentare l’adenoma e aspirarlo all’esterno sempre attraverso l’endoscopio.
Al termine della procedura viene inserito un catetere vescicale.
Se necessario il catetere viene collegato a un sistema di lavaggio per limitare la formazione di coaguli in casi di sanguinamento post operatorio.
Terapie alternative alla fotovaporizzazione laser dell’adenoma prostatico
Alternative chirurgiche e farmacologiche per il trattamento dell’ipertrofia prostatica
- farmaci, fitoterapici, integratori: possono aiutare a controllare i sintomi ma non sono in grado di risolvere l’ostruzione in modo definitivo
- resezione prostatica mono o bipolare (TURP), vaporesezione laser
- incisione prostatica
- vaporizzazione bipolare o laser
- enucleazione endoscopica bipolare
- adenomectomia chirurgica, open o mini invasiva laparoscopica/robotica
- terapie ablative, es. termoablazione con vapore acqueo, acquablation, embolizzazione delle arterie prostatiche, laser interstiziale
- terapie non ablative, es. lift uretrale, iTIND
Conseguenze del mancato trattamento chirurgico dell’ipertrofia prostatica
Se il paziente rifiuta di sottoporsi al trattamento chirurgico dell’ipertrofia prostatica può sviluppare o peggiorare nel tempo i sintomi associati all’ostruzione vescicale come ad esempio: disturbi minzionali, sanguinamento, infezioni, calcolosi vescicale, insufficienza renale.
Con il passare del tempo l’ostruzione del basso apparato urinario potrebbe peggiorare fino a determinare ritenzione urinaria con necessità di cateterismo vescicale.
Un intervento chirurgico eseguito tardivamente potrebbe risultare più complesso e a maggior rischio di complicanze.
Inoltre una prolungata ostruzione del basso apparato urinario potrebbe determinare una perdita irreversibile (parziale o totale) della contrattilità vescicale e quindi pregiudicare i risultati dell’intervento disostruttivo.
Procedure accessorie durante la chirurgia laser della prostata
Dilatazione del meato uretrale e uretrotomia
Può succedere che il meato uretrale esterno o il canale uretrale presentino stenosi (restringimenti) o semplicemente un calibro insufficiente a consentire l’introduzione degli strumenti endoscopici necessari alla procedura.
In questi casi è necessario procedere, contestualmente all’intervento, a una dilatazione del meato/uretra o a una uretrotomia (sezione endoscopica del tratto stenotico con lama a freddo o sorgente laser).
Se ciò avviene potrebbe essere richiesto al paziente di mantenere il catetere vescicale più a lungo di quanto previsto.
L’esito successivo di queste manovre potrebbe essere un ulteriore restringimento del canale uretrale, con possibile necessità di re-intervento.
Coagulazione o resezione endoscopica del tessuto prostatico
In particolari situazioni può essere necessario interrompere la procedura laser per coagulare o resecare il tessuto prostatico con uno strumento (resettore) che utilizza corrente bipolare.
Nel caso della resezione (TURP) i frammenti vengono asportati al termine della procedura aspirandoli attraverso lo strumento endoscopico.
Litotrissia vescicale durante la procedura endoscopica
Durante l’esame endoscopico può succedere di riscontrare la presenza di calcoli vescicali, sfuggiti alla diagnostica per immagini effettuata prima dell’intervento.
In questi casi si procede all’asportazione dei calcoli, se necessario preceduta dalla frammentazione laser, attraverso gli strumenti endoscopici.
La litotrissia vescicale non presenta particolari rischi (fatta eccezione quello di una perforazione vescicale) e non modifica il decorso post operatorio della procedura endoscopica programmata.
Resezione endoscopica vescicale durante l’intervento laser alla prostata
Durante l’esame endoscopico può succedere di riscontrare incidentalmente la presenza di neoformazioni vescicali, ispessimenti di parete o aree sospette sfuggite alla diagnostica per immagini effettuata prima dell’intervento.
In questi casi si procede, se possibile, all’asportazione delle lesioni oppure a loro biopsia.
Raramente può essere indicato sospendere la procedura endoscopica programmata in attesa della diagnosi istologica.
La resezione endoscopica vescicale presenta il rischio di perforazione vescicale e sanguinamento e può modificare il decorso post operatorio della procedura endoscopica programmata.
Inserimento di stent ureterale durante la procedura endoscopica
In alcuni casi per proteggere i meati ureterali, se lesionati o resecati di necessità, è indicato inserire temporaneamente in uno o entrambi gli ureteri dei piccoli cateteri, denominati stent ureterali.
Tali dispositivi possono essere rimossi prima del termine della procedura oppure mantenuti in sede più a lungo.
Normalmente l’inserimento degli stent ureterali non modifica il decorso post operatorio della procedura endoscopica programmata, ma può necessitare una successiva cistoscopia ambulatoriale per la loro rimozione.