Cistectomia radicale nell’uomo per tumore della vescica
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Competenze
Cistectomia radicale: indicazioni alla procedura chirurgica
Quando è necessario sottoporsi alla rimozione della vescica?
La procedura è indicata in caso di tumore della vescica che invade la parete muscolare o ad alto rischio di progressione.
Inoltre può essere indicata in caso di tumori di grosse dimensioni o sanguinanti quando il sanguinamento non è controllabile con altri mezzi terapeutici (cistectomia palliativa).
Come si svolge la cistectomia radicale nell’uomo
Asportazione della vescica, della prostata e dei linfonodi
- asportazione totale della vescica, della prostata, delle vescicole seminali e rimozione dei linfonodi loco-regionali;
- creazione di una derivazione urinaria.
L’intervento, condotto in anestesia generale, può essere eseguito con tecnica chirurgica tradizionale (open) o mini-invasiva (laparoscopica robot assistita), a seconda di fattori legati al tumore e al paziente, valutati dal medico per ogni singolo caso.
Tecniche chirurgiche della cistectomia radicale: open e robot assistita
Cistectomia radicale con tecnica chirurgica tradizionale open
La tecnica chirurgica tradizionale (open) prevede un’incisione addominale mediana sovraombelico-pubica.
Questa tecnica richiede un minor tempo operatorio ma è associata a maggiori perdite di sangue.
Cistectomia radicale laparoscopica robot assistita
La tecnica laparoscopica robot-assistita prevede l’accesso alla cavità addominale attraverso un piccolo foro eseguito sull’addome e l’insufflazione di anidride carbonica.
Vengono quindi inserite attraverso la cute piccole cannule (trocar) attraverso cui passano e si muovono gli strumenti all’interno della cavità addominale.
L’operatore che conduce l’intervento manovra gli strumenti robotici attraverso la postazione di controllo (console chirurgica) mentre uno o più assistenti operano di fianco al paziente aiutando il primo operatore con strumenti laparoscopici.
Al termine dell’intervento la vescica asportata viene estratta attraverso una piccola incisione cutanea.
La tecnica laparoscopica è meno invasiva di quella chirurgica tradizionale in quanto evita ampie incisioni, riduce le perdite di sangue e favorisce il recupero post operatorio.
L’utilizzo del sistema robotico inoltre permette al chirurgo di effettuare la procedura con maggiore precisione.
Conseguenze della cistectomia radicale sulla funzione sessuale e fertilità
Perdita della funzione erettile dopo asportazione della prostata
L’asportazione della vescica e della prostata viene eseguita comprendendo i fasci neurovascolari deputati all’erezione, che sono a stretto contatto con questi organi.
A questo consegue la perdita totale della funzione erettile che potrà essere vicariata in seguito solo utilizzando farmaci o soluzioni protesiche.
In casi particolari la vescica può essere asportata risparmiando i fasci neurovascolari (cistectomia nerve-sparing) nell’intento di preservare la funzione erettile.
Cistectomia nerve-sparing: possibilità e limiti
La procedura così eseguita può prevedere l’asportazione solo parziale della prostata e/o il risparmio delle vescicole seminali ed espone a un aumentato rischio di asportazione incompleta del tumore (margini positivi) e di recidiva.
La sua indicazione viene pertanto valutata attentamente in fase preoperatoria insieme al paziente, prendendo in considerazione l’età, i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, le patologie associate, la funzione erettile pre-operatoria e le caratteristiche del tumore.
L’opportunità di eseguire una procedura nerve-sparing viene valutata in ultimo in fase intra-operatoria, quando l’operatore è in grado di stabilire con più precisione l’estensione del tumore, eventualmente con utilizzo di esame istologico estemporaneo.
E’ importante sapere che la preservazione delle strutture neurovascolari, anche se eseguita in modo tecnicamente corretto, non può garantire il mantenimento della funzione erettile che, soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento, sarà deficitaria e necessiterà di una riabilitazione farmacologica.
L’asportazione della prostata inoltre non consentirà più la produzione e quindi l’emissione del liquido seminale, rendendo il paziente sterile.
Derivazione urinaria dopo cistectomia radicale
Tipologie di derivazione delle urine dopo la rimozione della vescica
Dopo l’asportazione della vescica è necessaria la derivazione delle urine, ovvero la creazione di un percorso alternativo per la fuoriuscita dell’urina.
Esistono vari tipi di derivazione delle urine che possono essere scelti sulla base delle caratteristiche del paziente, delle eventuali patologie pregresse o concomitanti, delle caratteristiche del tumore, dell’esperienza dell’urologo e non ultimo delle preferenze del paziente.
Uretero-cutaneo-stomia dopo cistectomia radicale
Caratteristiche, vantaggi e svantaggi dell’uretero-cutaneo-stomia
E’ la derivazione urinaria più semplice: gli ureteri vengono collegati direttamente alla cute e l’urina che fuoriesce all’esterno viene raccolta in due sacchetti posti ai lati dell’addome.
Per evitare il restringimento delle stomie, cioè delle aperture create chirurgicamente sull’addome, vengono inseriti due tubicini chiamati tutori ureterali, che il paziente dovrà sostituire periodicamente (circa ogni 2-3 mesi).
L’uretero-cutaneo-stomia viene in genere proposta ai pazienti più fragili, nei pazienti in cui l’intestino non sia utilizzabile, dopo cistectomia palliativa e in caso di pazienti con un solo rene per i quali non è indicata una derivazione continente.
Vantaggi: è una derivazione più semplice e meno invasiva rispetto alle altre (tempo operatorio inferiore, l’intestino non viene utilizzato).
Svantaggi: sono più frequenti complicanze quali il restringimento degli ureteri (stenosi), le infezioni ascendenti e l’insufficienza renale.
E’ una derivazione cutanea incontinente quindi il paziente deve applicare due sacchetti alla cute per la raccolta delle urine.
E’ necessario sostituire i tutori ureterali ogni 2-3 mesi (la sostituzione è in genere gestita da personale sanitario).
Uretero-ileo-cutaneo-stomia (condotto ileale)
Derivazione urinaria con segmento di intestino tenue: vantaggi e svantaggi
Per questa derivazione un breve tratto di intestino tenue (ileo) viene isolato e utilizzato per formare un condotto per il transito delle urine.
Gli ureteri vengono collegati a questo condotto che, attaccato alla cute nel quadrante inferiore destro dell’addome, convoglia l’urina all’esterno.
Un sacchetto applicato con una placca adesiva in corrispondenza della stomia cutanea raccoglie l’urina.
L’uretero-ileo-cutaneo-stomia viene in genere proposta quando non è possibile confezionare una neovescica per fattori anatomici, per interessamento neoplastico dell’uretra, grave stenosi uretrale, insufficienza renale o epatica grave, infine quando il paziente non è ritenuto idoneo a gestire eventuali problematiche legate a una neovescica.
Vantaggi: la stomia cutanea è singola e non sono necessari i tutori ureterali che devono essere sostituiti periodicamente.
La presenza della stomia, per quanto in genere difficile all’inizio da accettare, non compromette la qualità di vita del paziente se istruito e informato all’utilizzo corretto e a piccoli accorgimenti atti a rendere la vita quotidiana la più normale possibile.
Svantaggi: richiede più tempo per essere realizzata rispetto alla più semplice uretero-cutaneo-stomia e presenta possibili problematiche aggiuntive legate all’utilizzo dell’intestino.
E’ una derivazione cutanea incontinente quindi il paziente deve applicare un sacchetto alla cute per la raccolta delle urine.
Le complicanze più frequenti sono il restringimento degli ureteri nel punto in cui vengono collegati al condotto intestinale, le infezioni ascendenti e l’insufficienza renale.
Neovescica ortotopica dopo cistectomia radicale
Ricostruzione della vescica con segmento intestinale
Rappresenta la migliore soluzione dal punto di vista estetico perchè non prevede alcuna stomia cutanea ed è il tipo di derivazione urinaria più complessa da realizzare.
Utilizzando un tratto di intestino tenue (ileo) viene ricostruita una nuova vescica nello stesso sito anatomico della vescica asportata.
Alla neovescica vengono collegati i due ureteri e l’uretra.
La neovescica funziona come serbatoio per l’urina, e dovrà essere svuotata periodicamente.
Lo stimolo minzionale verrà avvertito come sensazione di pienezza o leggero dolore sovra pubico e il paziente dovrà apprendere come svuotare la neovescica.
È indicata una specifica riabilitazione per apprendere il nuovo modo di urinare e per favorire il recupero della continenza.
Indicazioni, vantaggi e svantaggi della neovescica ortotopica
La neovescica ortotopica viene proposta a pazienti con determinate caratteristiche quali: congrua aspettativa di vita, buone condizioni generali, tumore vescicale confinato all’organo e in assenza di coinvolgimento dell’uretra e degli ureteri.
Vantaggi: la neovescica ortotopica non modifica lo schema corporeo in quanto non prevede una stomia.
Svantaggi: l’incontinenza urinaria diurna può essere limitata grazie alla riabilitazione del pavimento pelvico, mentre il rischio di incontinenza notturna persistente è elevato.
Se la neovescica non è in grado di svuotarsi del tutto può rendersi necessaria la pratica degli autocateterismi.
Le complicanze più frequenti sono il restringimento degli ureteri nel punto in cui vengono collegati alla neovescica, le infezioni ascendenti, i calcoli neovescicali e l’insufficienza renale.
Tasca continente eterotopica
Derivazione urinaria continente con serbatoio intestinale
Consiste in un neo-serbatoio che viene ricostruito utilizzando un tratto di intestino isolato (ileo o colon) e collegato con tecnica continente generalmente all’ombelico celandone lo sbocco.
Viene proposta in caso di pazienti candidabili alla ricostruzione di una neovescica quando non è possibile utilizzare l’uretra per motivi oncologici, stenosi o incontinenza.
Vantaggi: è una derivazione continente, consente di mantenere un’immagine corporea inalterata.
Svantaggi: è un serbatoio che per svuotarsi richiede l’auto-cateterismo.
Possibili complicanze: il condotto cateterizzabile può andare incontro a restringimenti; il meccanismo per la continenza può deficitare determinando perdite di urina dalla stomia.
Terapie alternative alla cistectomia radicale per il tumore della vescica
Trattamenti alternativi alla rimozione della vescica
- resezione vescicale trans-uretrale (TURB): ottiene risultati decisamente inferiori alla cistectomia radicale e può essere presa in considerazione solo in casi selezionati, in pazienti non candidabili all’intervento chirurgico, oppure che rifiutano l’asportazione della vescica, oppure come parte integrante della terapia trimodale.
- radioterapia (come unica terapia): ottiene risultati decisamente inferiori alla cistectomia radicale e può essere presa in considerazione solo in pazienti non candidabili all’intervento chirurgico.
terapia trimodale: - resezione vescicale trans-uretrale (TURB) + chemioterapia + radioterapia. Questa opzione può ottenere un’efficacia simile a quella della cistectomia radicale in pazienti altamente selezionati.
Conseguenze del mancato trattamento del tumore della vescica
Se il paziente rifiuta di sottoporsi alla cistectomia radicale c’è il rischio che il tumore si estenda nei tessuti e negli organi circostanti, determinando complicanze locali come ad esempio sanguinamento, dolore, ostruzione delle vie urinarie, infezioni, insufficienza renale.
Inoltre il tumore potrebbe diffondersi in organi a distanza come ad esempio: linfonodi, ossa, fegato, polmone, encefalo, ecc. (metastasi) influendo negativamente sulla possibilità di curare la malattia e sulla prognosi.
Procedure accessorie durante la cistectomia radicale
Lisi di aderenze
In caso di aderenze tra l’intestino e la parete addominale, spesso presenti in caso di precedenti interventi chirurgici addominali, è necessario liberare tali briglie chirurgicamente per procedere con l’intervento chirurgico programmato.
Nefrostomia
Nel caso in cui l’uretere (o entrambi) non fosse utilizzabile per il confezionamento della derivazione urinaria viene inserito un catetere direttamente nelle cavità renali per via chirurgica o percutanea.
In questo modo le urine vengono drenate dal catetere direttamente all’esterno, dove vengono raccolte in un sacchetto che aderisce alla cute.
Uretrectomia
Nel caso in cui le biopsie preoperatorie o intraoperatorie dimostrino un coinvolgimento neoplastico dell’uretra è indicata l’asportazione di tutta l’uretra.
Questa procedura si esegue attraverso un’incisione perineale e prevede la rimozione dell’uretra dal suo tratto membranoso fino a quello navicolare.
Riparazione di ernia addominale
Se presente un’ernia addominale è possibile procedere alla riparazione di tale difetto isolando il contenuto addominale erniato e successivamente riparando la parete con una sutura o mediante apposizione di una mesh (rete) in materiale sintetico (solo nel caso di intervento pulito, senza l’utilizzo dell’intestino per la derivazione urinaria).
Conversione della tecnica operatoria nella cistectomia radicale
Passaggio dalla chirurgia robotica alla tecnica open
In casi particolari, normalmente non prevedibili e preventivabili al paziente, oppure in caso di complicanze intra-operatorie non gestibili con tecniche mini-invasive può essere necessario convertire la procedura laparoscopica robot-assistita in procedura chirurgica tradizionale (open).
La conversione della tecnica si verifica in casi rari e viene decisa dall’operatore in corso di intervento al fine di garantire la sicurezza del paziente.
Possibile variazione della derivazione urinaria durante l’intervento
Inoltre è possibile che durante la procedura l’operatore ritenga più opportuno o strettamente necessario creare una derivazione urinaria diversa da quella concordata con il paziente.
Fattori anatomici (come ad esempio le caratteristiche dell’intestino) o legati al tumore (come ad esempio la sua estensione a livello dell’uretra o degli ureteri) possono essere valutati correttamente solo in fase intraoperatoria e essere determinanti nella scelta della derivazione urinaria più appropriata.